백내장수술비 통원비로 지급하는 보험회사, 대법원 판결 근거와 대처법

최근 보험사는 실비보험 가입자 중 백내장 수술 환자에게 입원비가 아닌 통원비로 지급하고 있어 분쟁이 이어지고 있습니다.

 

4세대 실비보험 기준 1년 5,000만원 한도로 입원치료에 대한 보험금을 지급하는 것과는 달리 통원치료 1일 한도 최대 20만원 입니다.

 

수백만원씩 하는 백내장수술비를 입원치료로 받는 경우 80%~90%까지 받을 수 있지만, 통원치료의 경우 1일 한도 20만원까지만 지급받을 수 있습니다.

 

통원비로 받은 분들은 보험금을 지급받지 않고 금감원에 민원을 넣어보지만, 지금 분위기로는 입원비로 인정받기 쉽지 않아보입니다. ㅜㅜ

 

 

그럼 보험사는 왜 이렇게 까다로운 기준을 적용해 보험금을 지급하려 할까요?

백내장 수술은 2019년 기준 689,919건으로 국내 주요 33개 수술 중 수술건수 1위로, 2012~2019년 동안 백내장 수술의 연평균 증가율 7.3%였습니다.

비급여 비율이 높은 상위 5개 질병은 백내장 진료가 포함된 눈 질환이 82.3%로 가장 높고, 도수치료 및 체외충격파치료 등의 항목이 포함된 근골격계 질환이 79.6%로 그 다음으로 높습니다.

 

보험회사가 필사적으로 싸우는 이유 아시겠죠?

 

 

1. 대법원 판결내용

2022년 4월과 6월에 보험회사에 힘을 싣는 대법원 판결 2개가 나왔습니다.

대법원은 한 보험사가 백내장 수술을 받은 가입자 A씨를 상대로 낸 민사 소송에서 보험사 손을 들어준 원심을 최근 확정했습니다.

A씨는 자신이 받은 수술이 입원치료에 해당한다고 주장했고, 보험사는 통원치료라 주장하며 소송을 냈습니다.

1심에서는 A씨의 주장을 받아들였지만, 2심은 통원치료라고 판단해 판결을 뒤집었습니다.

대법원도 2심 판단에 문제가 없다고 결론 내렸습니다.

백내장 수술 시 일률적으로 입원치료로 인정하지 않고 환자의 개별 치료조건을 고려해야 한다는 취지가 판결에 반영된 겁니다.

그동안 실손보험금 지급 과정에서 백내장 수술은 일괄적으로 입원 치료로 인정돼왔기에 2016년 이전 실비보험 가입자들과의 분쟁이 늘어날 겁니다.

● 판결의 근거 ① 입원의료비 보험금을 받기 위해서는 6시간 이상 의사의 관리와 치료, 관찰이 필요하다는 점 ② 백내장 수술의 경우 일반적으로 6시간 이상 의료진의 관찰, 관리가 필요하다고 볼 수 없다는 점 ● 보험금 지급 요건 ① 의사의 관찰을 받으며 6시간 이상 연속해 병원 입원실에 머무른 사실 ② 수술 전·후 환자의 합병증 또는 부작용으로 인해 통원치료가 곤란한지 여부 ③ 진료기록부 및 검사기록지 등으로 입증 가능한지 여부

결국 검사결과 제 3의 의료전문가 백내장수술이 필요하다는 의료자문 후 지급 여부를 결정하며, 입원치료가 불가피해야만 입원치료로 인정받을 수 있습니다.

백내장 수술 시 실손보험금을 문제 없이 받는 가장 쉬운 방법은 종합병원이나 대학병원을 이용하면 됩니다.

 

2. 백내장 수술 실비보험 적용 기준

현재 보험사에서 백내장 수술 시 다초점렌즈 삽입술 대한 보험금 지급을 굉장히 까다롭게 보고 있습니다.

백내장 수술 시 삽입하는 인공수정체 종류에 따라 크게 단초점과 다초점이 있습니다.

단초점 인공수정체는 근거리와 원거리 중 한 곳에만 초점을 맞추는 수술이고, 다초점 인공수정체는 모든 거리의 시력 교정이 가능한 수술이죠.

① 단초점 렌즈삽입술

단초점 렌즈삽입술 가격은 병원마다 차이가 있긴 하지만 양쪽 눈을 다 해도 보통 80만원~100만원 사이입니다.

건강보험 공단부담금 적용 시 한쪽에 20만원 정도면 시술이 가능해 본인부담금이 그리 크지 않습니다.

② 다초점 렌즈삽입술

다초점 렌즈삽입술 비용은 양쪽 눈을 다하면 보통 800만원~1000만원 정도 수술비가 발생합니다.

2020년 9월 이후 다초점렌드 삽입술은 건강보험 적용이 되지 않습니다.

2016년 1월 1일 이전 실손보험 가입자는 단초점과 다초점 모두 실비를 보장받으실 수 있습니다.

- 2009년 8월 이전 실비 가입자라면 100% 보장

- 2009년 8월 이후 가입자는 평균적으로 본인부담금이 100만원~200만원 정도 발생합니다.

 

하지만 2016년 1월 1일 이후 보험 가입자들은 단초점 렌즈는 보상이 되지만 다초점 렌즈는 실비 보장이 되지 않습니다.

단, 실비보험 외에 수술비 특약이 있다면 수술비를 따로 지급받을 수도 있습니다.

2016년 1월 1일 이후 가입자는 800만 원에서 1000만 원이나 하는 고가의 수술비를 모두 자부담으로 지불하셔야 합니다.

 

3. 보험금 받는 방법

백내장 수술 보험금을 받으려면 입· 퇴원시 6시간 이상 머무르고, 이러한 입· 퇴원 시간을 차트에 정확하게 명시해야 합니다.

물론 입원 병실이 있는 병원이면 더 좋겠지만, 아닌 경우 1일 입원 기준을 맞추면 됩니다.

세극등 현미경 검사 결과뿐만 아니라 세극등 현미경 영상을 남기는 병원에서 수술해야 합니다.

금융당국에서도 백내장 과잉 진료에 대해 세극등 현미경 검사 영상이 없는 경우, 부지급 쪽으로 결론나는 경우가 많아지고 있습니다.

현재 백내장 수술비 지급기준을 변경하는 것은 일부 병원에서 벌어지는 과잉진료를 막기 위한 방법이지 보험금을 주지 않으려는 꼼수는 아닙니다.

 

물론 보험회사는 통원비로 지급하고 마무리하려 하겠지만, 보험금 지급 요건을 정확히 갖춘 경우 입원치료비로 실비보험금을 받아야 한다고 당당히 요구하셔야 합니다.

 

이때 보험회사에서 제시하는 서류에 무작정 서명하시면 안되니 아래 내용 참고하세요~~

 

보험회사에 서명하면 안되는 서류