실비보험 보장범위와 보상제외 기준

 

실비보험은 특정 질병이나 사고를 보장하는 것이 아닌 병원비 중 건강보험 혜택을 제외한 본인부담금의 80%~90%를 보험회사에서 지급 받는 상품이죠.

 

보통 보험은 보장이 가능한 질병이나 사고를 약관에 열거하고 해당되지 않으면 지급하지 않고 있습니다.

 

반면 실비보험은 보장되지 않는 항목을 열거하고, 열거되지 않은 질병이나 사고는 모두 보험금을 지급하고 있습니다.

 

1. 실비보험 보장범위

실비보험의 보상범위는 비급여부분(C)과 본인부담금(B)의 80~90%를 보장하고 있죠.

● 급여부분(A+B) : 건강보험공단이 보장하는 공단부담분과 본인이 직접 부담하는 본인부담분으로 구성.

● 비급여부분(C) : 국민건강보험에서 보상하지 않는 법정비급여 항목을 말하며 상급병실료 차액, 선택진료비, MRI촬영비, 초음파 등이 이에 해당합니다.

국민건강보험법에서 정한 법정비급여 항목이 아닌 임의비급여 항목은 실손의료보험에서 보상되지 않습니다.

 

 

● 입원보장(질병입원, 상해입원)

병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 입원실비용 등에 대해 국민건강보험공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대한 보장

- 입원실료 : 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
- 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등
- 입원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등


● 통원보장(질병통원, 상해통원)

병원 또는 의원 등에 입원하지 않고 통원치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 처방조제비 등에 대해 국민건강보험 공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대한 보장

- 외래제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등
- 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
- 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비

 

 

2. 실비보험 보장되지 않는 항목

 

- 치과, 한방 진료의 비급여항목

- 건강검진, 예방접종, 인공유산

- 영양제, 호르몬제, 보신용투약

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 보청기, 목발

- 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

- 외모개선 목적의 치료

- 정신과질환

- 직장 또는 항문질환 중 비급여부분

- 임신, 출산

 

실비보험에서 보장되지 않는 항목들 입니다.

 

실비보험은 치료 목적이 아니거나 출산, 치과, 한방진료, 항문질환 등에 대해서 보험금을 지급하지 않고 있습니다.

 

건강보험, 산재보험, 자동차보험 등에서 받는 보험금을 제외한 실제 본인이 부담하게 될 병원비를 기준으로 보험금을 지급합니다.

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최근 실비보험 갱신 시 보험료가 너무 많이 올라 고민에 빠진 분들 많죠.

 

2017년 3월 이전에 실비보험에 가입하신 분들은 도수치료, 비급여주사, 비급여MRI 모두 횟수에 제한없이 보장을 받을 수 있습니다.

 

병원에서 도수치료, 비급여주사, 비급여MRI의 과잉진료가 많아지면서 보험회사의 손해율이 실비보험료에 반영된 부분이 큽니다.

 

만약 실비보험료가 부담될 정도로 많이 올랐다면 4세대 실비보험으로 전환하는 것도 대안이 될 수 있습니다.

 

4세대 실비보험에서는 도수치료, 비급여주사, 비급여MRI 보장을 특약으로 분리해 따로 가입할 수 있고, 횟수도 제한되어 있어 과도한 보험금이 지급될 상황을 미리 막아두었습니다.

 

특히 3년, 5년 갱신형으로 유지 중인 분들은 몇년치 손해율이 보험료에 반영되다 보니 적잖이 당황할 수 있습니다.

 

실비보험은 건강보험 다음으로 의료비 부담을 덜어줄 수 있는 상품으로 해지보다는 일부 보장을 줄이더라도 4세대 실비보험으로 전환하세요~~~