위소매절제술 실비보험 및 질병후유장해 보험금 지급 기준

 

최근 한 지인이 당뇨 진단 후 ‘위소매절제술(당뇨수술)’을 받으며 실비보험과 수술보험금을 청구한 경험을 나눠주었습니다. 

 

이 글에서는 위소매절제술 관련 병원비, 보험금 청구, 그리고 질병후유장해 보험금 지급 기준에 대해 자세히 알아보겠습니다.

 

위소매절제술은 고도비만과 함께 동반되는 당뇨병 등의 대사성 질환을 치료하기 위한 수술입니다. 

 

이 수술을 통해 위의 일부분을 제거하여 음식 섭취량을 줄이고, 동시에 대사적 변화로 인해 당뇨 등의 개선을 기대할 수 있습니다.

보험 청구 과정에서 지인이 겪은 가장 큰 어려움 중 하나는 보험회사의 의구심이었습니다. 

 

보험사는 수술이 비만 치료 목적이라고 주장하며 보험금 지급을 보류했으나, 결국 보험금을 무사히 받을 수 있었습니다. 

 

건강보험공단에서는 위소매절제술을 당뇨병 치료를 위한 ‘신의료 기술’로 채택하고 있으며, 이는 당뇨 치료 목적으로 인정되고 있기 때문입니다.

 

위소매절제술은 건강보험 혜택을 받을 수 있는 몇 가지 조건을 충족해야 합니다. 

 

다음 세 가지 조건 중 하나에 해당하는 경우 보험 적용이 가능합니다:

1. 체질량지수(BMI) 27.5 이상이면서 제2형 당뇨병이 잘 조절되지 않는 경우
2. BMI 30 이상이면서 당뇨, 고혈압, 심혈관 질환, 고지혈증 등 합병증을 동반한 경우
3. BMI 35 이상인 병적 비만인 경우

 

위의 조건에 해당하면 건강보험 혜택을 통해 수술비를 지원받을 수 있습니다.

위소매절제술로 발생하는 의료비는 급여 부분과 비급여 부분으로 나뉘며, 실비보험에 가입한 경우 본인 부담금 일부를 보험금으로 청구할 수 있습니다. 

 

 

실비보험을 가입한 경우 급여 부분 중 본인부담분(B)과 비급여 부분(C) 중 본인부담 비율을 뺀 나머지를 보험금으로 지급받을 수 있습니다.

 

예를 들어, 4세대 실비보험 이전 가입자는 급여 부분의 90%를 보장받는다면, 본인이 부담해야 하는 병원비는 약 10%에 불과합니다.

 

실비보험에서는 비만의 비급여의료비는 보장하지 않고 있습니다.

 

 

그런데 질병 치료를 목적으로 치료하는 경우 대분의 진료비가 '급여'로 포함되기 때문에 실비보험에서 꽤 많은 보험금을 받을 수 있습니다.

 

 

아래는 실제 '위소매절제술' 진료비영수증입니다.

 

지인의 경우, 수술비 총 9,043,787원 중 본인 부담금은 2,969,250원이었고, 그중 실비보험에서 90%를 보장받아 약 260만 원을 보험금으로 돌려받았습니다. 

 

비급여진료비는 총 176,752원이고, 나머지는 전부 급여입니다.

 

추가로 수술특약에 가입된 보험에서 200만 원을 별도로 지급받았습니다.


위소매절제술 후 질병후유장해 특약에 가입된 경우, 절제 범위에 따라 장해보험금을 추가로 받을 수 있습니다. 

 

 

위소매절제술 말고도 최근 위암 초기 진단만 받아도 위의 상당 부분을 절제하는 경우가 많습니다.

 

'장해'라 하면 보통 보이는 장해만 생각해 위 절제술을 받는 경우 보험금이 지급될 거라 생각하긴 어렵습니다.

 

예를 들어, 위를 전부 절제한 경우 가입 금액의 50%, 50% 이상 절제한 경우 30%를 받을 수 있습니다. 

 

지인이 가입한 보험에서 질병후유장해 금액이 1,000만 원이라면, 50% 절제 시 300만 원의 보험금을 추가로 받을 수 있습니다.

만약 이미 위소매절제술을 받은 경우, 자신이 가입한 보험 약관을 다시 한번 확인하는 것이 중요합니다. 

 

위 절제 범위에 따라 받을 수 있는 보험금이 달라질 수 있기 때문입니다.

위소매절제술은 당뇨 및 대사성 질환을 치료하는 효과적인 수술입니다. 

 

비록 보험 청구 과정에서 다소 혼란이 있을 수 있지만, 건강보험 혜택을 받는 경우 보험사도 보험금을 지급하고 있습니다. 

 

또한, 질병후유장해 특약을 통해 추가적인 보험금도 수령할 수 있으니, 수술을 고려하는 환자라면 자신이 가입한 보험 상품을 꼼꼼히 살펴보는 것이 좋습니다.