실비보험 보장범위와 건강보험 혜택 비교, 병원비 본인부담금?

 

2020년 기준 대한민국 국민 1인당 병원비는 월평균 141,086원을 지출했고, 이 중 106,234원을 건강보험공단에서 부담했습니다.

1년으로 따지면 1인당 병원비 1,693,032원 중 공단부담금을 뺀 실제 지출한 병원비는 418,224원이었습니다.

실비보험에 가입한 경우 보험금으로 약 80%인 334,579원을 받으면 실제 지출하는 1년 병원비는 83,644원 정도로 부담 없는 금액입니다.

단순 계산으로 만약 실비보험료로 3만 원 이상을 내고 있다면 혜택보다 많은 보험료를 내고 있는 것이고, 이하면 혜택이 더 큽니다.

 

그럼에도 실비보험에 국민 대다수가 가입하는 이유는 얼마가 나올지 모를 병원비 때문입니다.

 

아래는 병원비 중 환자 본인이 부담하는 부분과 건강보험 혜택에 관해 정리한 내용을 보시면 보험료 지출에 대한 나름의 정리가 되실겁니다.

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+건강보험과 실비보험 비교+

 

실비보험은 건강보험에서 보장하지 않는 비급여대상과 본인부담금 중 일부를 보장하고 있죠.

 

아래는 건강보험과 실비보험을 비교한 내용입니다.

건강보험은 전국민이 의무적으로 가입해야 하며 병원비 중 본인금담금과 비급여를 제외한 모든 비용을 완치될 때까지 보장하고 있습니다.

 

실비보험은 표준화된 실손의료보험에 가입자의 본인부담금과 비급여로 발생한 병원비의 70%~80%를 보험금으로 지급하고 있죠.

 

1년단위로 갱신되는 실비보험료는 매년 인상되며, 1년간 통원 및 처방조제비는 180회로 제한됩니다.

 

병원에 잘 안다니시는 분들은 180회면 충분하다 생각할 수 있지만, 지병이 있거나 연세 많은신 분들은 내과, 안과, 정형외과, 한의원까지 병원을 여러곳 다녀 부족할 수도 있습니다.

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+본인부담분과 비급여부분+

 

병원비 중 건강보험 공단에서 보장하는 부분과 실비보험에서 보장하는 부분을 나눠 보면 다음과 같습니다.

병원비는 공단에서 보장하는 급여부분(A+B)과 보장하지 않는 비급여부분(C)으로 나눠집니다.

급여부분 중 본인부담분(B)이 본인부담상한제를 초과하면 초과분에 대한 병원비를 공단에서 부담합니다.

만약 보험사에 실비보험을 가입하고 있다면 본인이 지출한 의료비 B+C 중 80%~90%까지 보험금으로 받을 수 있습니다.

 

 

급여와 비급여 부분을 조금 더 자세히 살펴보면 아래와 같습니다.

 

전액본인부담금과 선택진료비 등 비급여 대상은 본인부담상한제가 적용되지 않아 환자가 부담하는 병원비 부담이 커질 수 있습니다.

병원비 영수증에서 환자가 실제 부담하는 병원비 계산은 아래와 같습니다.

(①본인부담금 - ⑥상한액초과금) + ③전액본인부담금 + ④선택진료비 + ⑤비급여진료비

치료에 필요한 필수적인 치료는 공단에서 '급여' 대상으로 지원하고 있지만 선택적으로 진료받는 항목은 환자가 부담해야 합니다.

 

본인부담상한제가 적용되는 '①본인부담금'은 1년간 환자가 지출하는 상한이 정해져 있습니다.

 

 

'⑥상한초과금'의 경우 소득 분위에 따라 '①본인부담금'이 본인부담상한액을 초과한 병원비를 환급해주고 있죠.

 

소득이 가장 낮은 1분위의 경우 건강보험료 기준 지역가입자는 10,000원 이하, 직장가입자는 47,810원 이하면 83만원을 초과한 '①본인부담금'은 공단에서 환급해 줍니다.

 

소득이 가장 높은 10분위는 지역가입자 232,800원 초과, 직장가입자 226,270원 초과면 최대 598만원의 본인부담상한액을 초과한 금액을 환급받을 수 있습니다.

 

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+진료비 세부내역+

 

실제 병원에서 발행하는 진료비영수증을 보면 급여, 비급여로 세부적으로 나눠져 있습니다.

 

- 급여항목: 본인부담금, 공단부담금, 전액본인부담금

- 비급여항목: 선택진료료, 선택진료료 이외

 

 

대학병원이나 종합병원의 진료비 안내를 보면 진료 항목별로 본인부담률과 본인부담금이 표시되어 있죠.

 

건강보험이 적용되는 항목에 비해 100% 본인이 부담하는 항목의 본인부담금이 전체 의료비 중 높은 비중을 차지하고 있음을 볼 수 있습니다.

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+실비보험 보장내용+

 

4세대 실비보험의 주계약은 급여항목 보장, 특약으로 비급여항목을 보장하고 있죠.

 

'급여' 항목 중 전액본인부담금 중 20%만 환자가 부담하고 나머지는 보험회사가 부담합니다.

'비급여' 항목은 환자가 30%를 부담하고 나머지를 보험회사가 부담합니다.

통원 치료의 경우 1회당 1만원~2만원, 비급여 치료를 받는 경우 3만원의 최소자기부담금은 내야 합니다.

약을 처방받는 경우 약값이 8천원이 넘는 금액은 보험금으로 받을 수 있습니다.

 

 

4세대 실비보험은 기존 실비보험과 4가지가 달라졌죠.

첫째, 비급여 진료의 자기부담률이 30%로 인상되고, 통원시 비급여 진료비는 최소 3만원까지 본인이 부담해야 합니다.

둘째, 재가입 주기가 15년에서 5년으로 짧아지게 됩니다.

갱신주기는 1년으로 동일하지만 재가입 주기가 짧아져 5년 단위로 계약 조건이 변경될 수 있습니다.

셋째, 보험료 할인 및 할증제도가 도입됩니다.

​비급여 보험금 청구가 없으면 최대 15%할인, 보험금 청구가 잦으면 최대 4배까지 보험료가 할증될 수 있습니다.

넷째, 불임, 선천성뇌질환, 피부질환에 대한 보장이 확대됩니다.

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+ 건강보험 적용제외 대상+

 

건강보험이 적용되지 않는 항목들은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서도 제외됩니다.

 

- MRI비용

- 선택 진료비
- 상급병실료 차액
- 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비
- 기타 비급여 진료비
- 보험료 체납 후 진료
- 선별급여 대상인 본인부담금
- 2-3인실 입원료
- 추나요법(한방)
- 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금

건강보험 적용제외 대상도 실비보험에서 보험금을 받을 수 있습니다.